Remote Enrolment Option

Buat permohonan dimana jua anda berada

Info Penting

Dapatkan penerangan secara terperinci berkenaan pelan takaful anda dari segi perlindungan & caruman bulanan secara PERCUMA.

Setiap individu mempunyai nilai caruman & jenis perlindungan yang berbeza mengikut kepada Profile Gaya Hidup masing-masing. Sila lengkapkan Profile Gaya Hidup anda selengkapnya memastikan anda mendapat perlindungan yang tepat dan sesuai dengan bajet anda.
Dengan melengkapkan Profile Gaya Hidup ini, kami akan cadangkan pelan terbaik untuk anda sebelum anda bersetuju membuat permohonan.

Tandatangan Digital

Isi Maklumat dengan Lengkap

PELAN TAKAFUL

MAKLUMAT DIRI

Nama Penuh Mengikut IC

Tarikh Lahir

Jantina

Status Merokok/Vape

Nombor Telefon

Alamat Email

Alamat Penuh Surat Menyurat

Daerah

Poskod

Status

Nama Syarikat Bekerja/Dimiliki

Posisi Pekerjaan

Alamat Syarikat

Gaji Tahunan (RM)

Tinggi (cm)

Berat (kg)

Sejarah Penyakit/Kemalangan/Warded (eg: Dengi/Gastrik/Asthma, warded 2 hari, KPJ Shah Alam, 2016)

MAKLUMAT PEMULANGAN/REFUND

Nama Bank (Untuk proses pemulangan/refund)

Nombor Akaun (Untuk proses pemulangan/refund)

MAKLUMAT WARIS

Nama waris

Nombor IC waris

Hubungan

Nombor Telefon Waris

Alamat Penuh Waris

Pekerjaan Waris

Nama Syarikat yang waris bekerja/dimiliki

PENGESAHAN IDENTITI

Gambar Depan IC

Gambar Belakang IC

Tandatangan Digital

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat peribadi & maklumat kesihatan yang diberikan adalah benar. Saya membenarkan maklumat saya digunakan untuk mendaftar pelan Takaful dari PruBSN.

5 + 7 = ?